龙商基因检测高科技（北京）有限公司！

疾病风险基因检测申请书

姓名：

性别：

民族：

职业：

籍贯：

ABO血型：

出生日期：

通讯地址：

（检测报告将邮寄到此地址）

邮政编码：

电子邮箱：

移动电话：

固定电话：

承诺与声明：

1、我声明我所提供的检测样本（口腔粘膜脱落细胞）是本人的；

2、我自愿并同意将自己的口腔粘膜脱落细胞基因检测结果用于本人《疾病易感性基因检测报告》的制作；

3、本人清楚疾病易感基因的检测和健康咨询为一项技术服务，该技术服务仅用于评估个体患上疾病的风险程度，而非诊断措施，并自愿进行该项基因检测，愿意签字为证。

4、我自愿并同意接受中华人民共和国《合同法》第359条规定的约束；

5、我的基因检测结果信息属个人隐私，如我本人告知他人，由此产生的一切影响及后果，均与新姿丽基检测科技(北京)有限公司无关.

6、申请人签署本承诺与声明后，以此作为领取检测报告之凭证。

疾病易感性基因检测系统及项目数量

送检方郑重承诺与声明：

1、送检方负责将申请人的《疾病易感性基因检测申请单》以及检测样本血液（口腔粘膜）委托进行检测并出具《疾病易感性基因检测报告》等；

2、送检方承诺：对申请人（受检者）的基因检测结果绝对保密，其《疾病易感性基因检测报告》所含DNA信息中所记录的个人信息是真实的并且是申请人（受检者）本人的。

付款方式：

总金额元

请您签名：

地址： 北京市西城区西绦胡同15号207室

邮编： 100009

收样人： 洪用龚

电话： 010-51658279

汇款请通过銀行至：

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开户行名称：中国建设银行

帐号：11001016600053001673

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开户行名称：中国建设银行

帐号：4367 4200 1093 0171 392

收款人： 洪用龚

以下由工作人员填写：

样本采集日期:

采样者签字：

样品：血液/口腔粘膜_____

样本收到日期:

收样者签字：