姓名： 年龄：  体重： 吸烟（支/日）：

性别： 身高：  血型：          嗜酒： (每日自饮次数):  次/日

既往已知患病史	患病名称			患病时间	治病情况			治疗结果
					手术	药物	未系统治疗	痊愈	转慢性
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	3
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现 已 知 6 异 个 常 月 检 内 查 结 果	化验(血、尿)			心电图	X—光	B超（彩超）		CT（磁共振）	腔镜
现自觉不适症状	常出皮疹 干咳无痰 咳嗽   稀便   乏力     喝水多   尿色重 体重减轻 四肢无力 胸痛 头痛      心慌     眼皮肿 关节痛 皮下肿块 牙出血   胸闷   头昏     多餐     记忆力明显减退 听力下降 小便不适 返酸   失眠   多尿     皮下淤血 腹泻    皮肤瘙痒 经常感冒 胃痛 气短     骨痛     耳鸣   辨色力下降 男： 心有余力不足 女： 性淡漠 月经不规律 白带异味 洗肉水样分泌物
生活习惯	早睡早起   睡前1根烟     睡醒后立即起床    每次可连续玩牌4小时以上    睡前吃东西 晚睡晚起   起床1根烟     睡醒5分钟以后起床 每次可连续玩牌2小时以内
饮食习惯	喜甜   喜酸     喜麻辣    喜油炸    喜肉 喜烧烤   喜清淡    不吃早餐 早午晚自饮酒 晚餐自饮酒 平均5天以上吃一次水果 吃 不适应； 吃 过敏； 喝 不适应； 喝 过敏。
工作环境	每天坐位连续工作2小时以上    办公室使用空调机     办公环境有微波机    每天连续开车4小时以上    每天连续电脑操作4小时以上   吸烟型办公室          办公环境有放射物    每天连续站立4小时以上 办公桌2米内有复印机或电脑   办公环境有化学品      每天户外工作4小时以上

填表说明：1、既往已知患病，把您从小到现在在医院治疗过的疾病名，按患病的先后顺序填写（感冒、食物中毒、外伤不用填）日期填写到年月如：儿时患 “肺炎”，日期：68年1月。

治疗情况，手术、药物要写名称。未系统治疗在相应格内打“√”。治疗结果，好了，在痊愈栏下打“√”，未彻底好，在转慢性栏下打“√”。

2、现已知异常检查结果；化验，填写血、尿方面化验结果、X-光相应片子的结果，心电图，填写报告结果，如心肌缺血，室性心律失常，二联律等。B超、CT、腔镜，按相应报告结果内容，以近一年内的各种检查结果为准。

3、现自觉不适症状：在您感觉到是哪个系统的就在哪个系统所列的症状上打“√”，如表内没有相应的症状就在空格中自己写清楚后打“√”。